一、对注意力缺陷过动症儿童的基本认识

（一）原级或主要症候群

注意力缺失及过动障碍是儿童行为障碍中最常见的一种，大约有百分之三的学龄儿童有此问题(曾美惠，1995; DeBonis, 1998)。

1、核心症状与行为特征

从行为的特性来说，注意力缺失及过动障碍儿童的核心症状有以下三项，兹根据学者及美国精神医疗学会诊断手册第四版(DSM-VI)中的界定，及据以编制的筛选原则(18个选项)，加以归纳说明如下(洪俪瑜，1998；DeBonis, 1998)：

1）注意力不足：在检核表的1—9项，行为特性包括：

(1) 注意力持续性困难：如无法在功课、游戏或一件事上持续注意力太久、对需要持续花心力的活动，会表现逃避强烈的不喜欢；容易为外界的刺激所干扰而分心。

(2) 指令的接受困难：如表现得像不注意听别人对他(她)说话的样子、无法遵循指示，或是完成学校功课与其他指定的工作，但并不是故意反抗或听不懂指示而无法完成的。

(3) 缺乏条理性、统整性：(如：很难把事情或活动处理得有条有理、很难无法注意细节、或在学校功课、活动上会因粗心而犯错；或是常遗失(或遗忘)一些重要的东西 (如：作业、铅笔、书本、文具或活动所需要的东西；忘记日常生活所需的事物。

2）冲动行动或行为抑制力不足：指无法抑制或对刺激的过度快速反应的倾向，以及不考虑变通方法的行为( Kauffman,1997)。在检核表的10-15项，诸如：在问题还未被说完前，就把答案冲口而出；无法耐心排队等持、或在一项活动或游戏和人轮流等自己的机会；干扰或打断别人的谈话或活动。

3）活动量过高：指动作或言语的过度活动，最常见的是不安静、烦躁不安和不必要的大肌肉身体运动。在检核表的16-18项，包括以下行为特性：

(1) 过度的、不适当的和不必要的运动。诸如：非常多话；像装有马达或机器驱动似的，无法静下来手或脚动个不停，或在椅子上坐不住(身体蠕动不停)。

(2) 跟工作或情境不相干、或毫无目的过度的运动。如：在教室或其他需要被要求坐在固定位置的情境，仍会擅自离开位置；经常表现出当时情境所不允许的到处乱跑或乱爬，如青少年或成人，可能的表现是他个人主观的感觉，自己静不下来；无法安静地参与一项游戏或休闲活动。

2、认知功能的缺陷

从认知特性来看，这几项行为特性主要显示缺乏自适应、自我控制或执行功能的缺陷。

根据Jordan(1988)的界定，则归纳过动儿的执行功能缺陷，包括：注意力、组织、及自我控制等三项认知功能的不足。又根据巴克雷对[执行功能]（executive function）的界定，过动儿包含以下四项功能的缺陷(Barklay, 1997)：

1）非语文之工作记忆（nonverbal working memory）的缺陷：包括：记忆事件功能的缺陷、不能当机立断、复杂系列的模仿困难、缺乏自我觉察能力、前胆性、领悟性、缺乏时间感、动作控制的流畅性与组织性、缺乏规则性的行为、缺乏跨情境的组织能力。

2）迟缓的语言内化能力（internalization speech）:诸如：描述和反映能力不足、自我导向的问题解决能力不足、缺乏规则性的行为、缺乏统整的后设能力、阅读理解能力缺陷、道德推理能力发展延迟。

3）对情感、动机或唤起之自我调整（self-regulation of affect/motivation/ arouse）缺陷：对刺激的警觉性，为外在刺激吸引后，重新表现合于规范的行为之困难；或是无法因应情境规范自己的行为。有限的情感自我调整、较少客观或社会性的观点、较弱的目标导向行为、对自适应或回馈作用不敏感。

4）认知重组(reconstitution)的缺陷：包括对行为的分析与整合能力有限、语言或行为的流畅性较差、规则形成困难、模仿(拟)行为较少、行为模式不成熟。

（二）过动儿的类型与异质性

ADHD 儿童的行为问题呈现出许多的异质性（heterogeneity）。最普遍的分类是以前述三大核心行为的出现情形，区分为三大类：

1、注意力缺陷没有过动行为(Attention Deficit without Hiperactivity Disorder, 简称为ADD或ADDnH)。

2、过动行为没有注意力缺陷或是过动症(Hyperkinetic Disorders ,简称为HD)。

3、注意力缺陷伴有过动行为(Attention Deficit－Hyperactivity Disorder,简称为ADHD)。其中以ADD与ADHD最为常见(洪俪瑜，1998；Jordan，1988)。

（三）过动儿的成因

导致过动儿的原因目前仍不明，一般认为属于多变项的生理因素包括：脑伤、脑功能失常、生化因素、先天性气质特征等；及后效增强效果，也就是后天环境对前述特征行为反应的诱发条件(Teeter, 1998)。

生理因素中以脑部功能的异常是最普遍的观点。诸如：以感觉统合治疗的生理模式(Physiological model)为例，认为过动行为乃是网状活化系统障碍而造成功能缺陷：

1、由于警醒度不足的中枢神经系统(An underaroused central nervous system)，

2、因此产生对本体觉输入之需求增加的之代偿反应，以激起警醒度不足的中枢神经系统，

3、相关之皮质抑制机转缺陷 (曾美惠，1995)。

在生化因素方面，有的研究显示在过动儿体内必须脂肪酸的代偿与正常儿童不尽相同(杨素卿、邱琬淳、陈俊荣、李儒卿与谢明哲，1999；Stevens, Deck, Zentall, Abate ,Lipp, & Burgess , 1995)。

食品药物亦有相当程度的关系。1973年范格(Feingold)医师提出，过动儿增加归咎于食物添加物之大量使用过动幼儿与食物中所含的水杨酸及人工色素与香料有关 (邱清华与章乐绮，1981；洪俪瑜，1998)。但是有关研究显示，饮食的改善对某部分人有效，但对另一部份人却无效(邱清华、章乐绮，民70)。

由是可知，生理因素为原始因素被多数学者所确认，但是细部的因素，仍无一致的定论。但是对过动儿的药物处遇，或是在生理因素方面的控制被视为必要的一环。

（四）适应问题与神经-发展-环境的互动模式

于注意力缺失及过动障碍儿童适应问题的观察，有的学者(Teeter, 1998)归纳出神经-发展-环境的互动模式，意指前述这些基于生理因素所形成原发性的行为与认知特征，经与环境互动后，遂于不同的发展阶段，呈现出各种适应上的问题困难，也就是促发「次级性的心理特性]。过动障碍儿童次级性的心理特性，可归纳如下：

1、情绪特性

有的研究指出，过动症儿童与一般的儿童比较，对于外在的刺激，有比较频繁且强烈的情绪反应；缺乏对故事中人物情绪的辨识及同理的能力；比较多表现伤心生气愧疚(Braaten, 1999)。

2、自我观念、学校适应、人际关系与环境后效增强的效益：

对小学过动症学生调查研究中指出，多数过动症学生具有负向的自我观念与对学业的成就表现的缺乏自信心(Schirduan, 2000)。常遭遇的人际关系问题有：表现较多违纪、虚浮、攻击等不适当的社会行为(周文君、王雅琴，1993)、不适当的课堂行为、缺乏适当的社会行为及对社交技巧不具信心(Twoey, 1997)。与一般的学生比较，他们感受较缺乏来自同学或朋友的支持(Demaray, 1998)、经常受到同伴排斥或老师负面的看法(Teeter, 1998)；有的研究指出其在师长或同学眼中退缩、攻击和不合群等特质，可能是促使其被同伴的排斥或接纳(洪俪瑜，1993)。

由是可知，过动儿在学校易成为“次等公民”。因此，学者呼吁故介入时应先确认其心理上自我的挫伤及认知特性，提出具体有效的训练，以矫正缺陷（Jordan ,1992）。

3、国外近二、三十年来针对过动儿所做的长期追踪研究，皆显示过动儿之症状并不随着年龄的增长而消失，其残余的症状可造成青少年及成人期整体适应功能障碍。若没有早期诊断或介入治疗，而让症状持续，则长大之后显示有较高的机会合并有行为规范障碍症，反社会性行为、物质滥用、反社会性人格障碍症，甚至犯罪行为等(蔡景宏与高淑芬，1999；Teeter ,1998)；即或未呈现严重的适应问题，与同伴比较，其自我评价、学业或职业的成就表现水平，仍保持较低的倾向(Dooling-Litfin & Rosen, 1997；Slomkowski, Klein, & Mannuzza,1995)。

但也有的学者指出，但个体内在差异来看，过动儿具有推迟、晚熟的认知功能发展特性，他形容他们是“终于赶上的晚熟花朵”（late blooms finally catch up）。过动儿至青少年阶段或20岁，此认知特性的缺陷才能较为成熟发展。多数在14岁上了高中，虽然同伴比较仍然较差。但就个人的发展来看，较明显的情形是约至20岁出头，就能发展成熟。从多数的实例资料显示，22岁发展就大致抵定，少数晚至24岁，极少数迟至30岁才充分成熟，所以教师家长应了解并接纳其认知特性的缺陷, 怀着信心，给予适当的训练，然后等待其发展成熟 (Jordan ,1992）。

4、从管教者的立场来看，注意力缺失及过动障碍儿童，亦形成父母或老师管教上的问题与重大的心理压力(Fallone, 1998；Teeter, 1998；郑珲、詹淑如，1992)。严重者父母成为施暴者，是家庭暴力的高危险群(刘美淑，1996)，对于过动儿教师实施教养知能及情绪管理的训练, 亦是重要的一环。

综合前述探讨可知，从过动儿的高出现率、持续的跨发展阶段适应障碍，与对家庭、学校环境的冲击与不良互动关系又强化其适应障碍恶性循环等现象，对于过动儿及社会环境的介入及支持，亟值重视。

二、注意力缺陷过动症儿童的介入与训练

（一）药物医疗与饮食控制

1、药物治疗

一般人最普遍的信念是，药物可用来缓和过动儿的行为，专业人员、心理学家以及医学界经常建议：长期地与严重地干扰别人的儿童应该接受医疗。

ADHD常用的药物，如：抗郁剂、锂盐等，在美国90%之ADHD病患服用Methylpheidate，其安全性受到证实且副作用少。药物使用宜注意的原则是：不同年龄患者使用不同的药，明定治疗目标，知道药物的副作用等。但是药物治疗的主要问题如下：药物治疗的不良副作用、用药成瘾的问题、依赖药物的消极心理、用药量的问题等药品及治疗要持续多久等。因此医药治疗的实施；强调必须请有经验医师或治疗师做个别诊断评估，设计合适矫正计划指出因个别差异，过动儿的行为、成因、治疗预后等方法均不同治疗细节部份，并且对家长需要介入有关的用药教育 ( 宋维村，1983；1996a；宋维村、侯育铭，1996)。

2、饮食控制疗法

常见包括方式包括：(1) 排除食物中人工添加物：最著称的为范格氏饮称或称Ｋ－Ｐ饮食(Feingold diet,Ｋ-Ｐ diet)要求排除各种含有人工色素与人工香料的食物，或含有自然性的水杨酸盐的食物，如苹果、草莓、蕃茄与猪肉等。对Ｋ－饮食的评价（森川昭广，1997）。(2)过敏症处遇法：排除引起过敏症与过动的糖、牛奶、玉蜀黍、蛋、小麦、巧克力和橘子、柠檬等果汁。在食物过敏和食品添加物方面的控制，仍有争议，其治愈率尚属少见，研究学者持正反两面的意见 (Lawrence & Carson, 1997)。

（二）身心统合取向的介入

生理取向的介入系呼应于其生理的成因模式或知觉特性的矫正，在心理治疗，多所间重两者的整合性介入，取向兹例举国内有关的训练与治疗实例或建议如下：

1、生物回馈法

生物回馈法（Biofeedback）系教导个体控制其外显行为或内在的生物过程的方法，其方式是把个体有关的生理状况回馈给当事人，例如，经由训练当事人透过示波器（oscilloscope）或类似的仪器，监视自己体内的有关活动，以控制自己的血压或脑波(杨坤堂，1999；Anderson，1997)。

2、感觉统合治疗

感觉统合治疗基于对过动儿成因的设定, 过动反应系因对警醒度不足的中枢神经系统的补偿反应，及相关之皮质抑制机转缺陷。因此，感觉统合治疗的活动提供丰富的前庭、本体与触觉刺激，以改善过动儿之过动行为。其训练目标如下：

1）前庭感觉：视觉过程、身体感觉的成立与保持身体动作、维持肌肉张力、协调身体两侧、保持头部的适当位置以及头部位置的改变、引导身体与环境空间相关位置的基础等。

2）本体感觉：指示运动的方向、稳定姿势、身体位置的认识，可自动调整身体与手脚的位置，免于跌倒、无需依赖视觉而能引导手脚的活动，能灵巧使用精细肌肉（动作）。

国内有关治疗的实例是：曾美惠(1995)对12位过动儿童实施一周五次每次3小时，为期14周的训练。结果显示：在与课业辅导组的对照组比较，感觉合治疗组的过动儿童在课业上的进步幅度较低，但是对教师及父母教导上的费心程度有比较明显之改善。

3、其他治疗

其他学者实施的，或建议训练介入：尚有书法治疗(蔡明富，1994)、游戏治疗 (Storer, 1994；Smith, 1997)、艺术治疗(陆雅青，1985) 静坐训练(江秋桦、游淑燕，1999；Kratter, & Hogan, 1982；洪俪瑜，1998)。

诸如： 蔡明富（1994）对14名过动儿童实施八周，每周三次书法治疗，结果发现：在评量结果显示，对于观察情境中的过动、注意力行为，对自己及外界接纳态度等具有立即辅导效果，但仍未显现长期辅导效果。但从晤谈资料分析显示：对注意力、自我概念的促进及在冲动、过动等减少情形甚佳。由该项研究结果，反映了书法治疗对过动儿的应有其适用性与效益,但是仍需要长时期的介入，才能发挥长期的效果。

诸如：国内对过动儿实施游戏治疗研究指出：选择适切的游戏材料, 及具有大人的引导, 对ADHD儿童社会行为有正面的影响。(洪俪瑜、Landond, 1992）利用单一个案实验，探讨积木区和沙盒对一个注意力缺陷及过动儿童和另一位普通儿童在逆流式回归主流安置情境之社会互动行为的影响。结果发现：(1)在均是大人介入的情境中儿童的适当的引言行为,以沙盒情境多于在积木情境；(2)特殊儿童的负向行为,在大人介入的情境出现得比大人未介入的少。此研究中显示沙盒治疗具有理想的社会效度支持，肯定游戏材料对特殊儿童社会行为之影响。

陆雅青(1996)建议对重度和极重度过动儿实施艺术治疗，以提升重度和极重度过动儿对感觉和身体的自觉度，但宜慎选活动的内容，及感觉刺激的种类、数量和强度，刺激呈现方式，以避免诱发分心及过动或攻击行为。其实施的原则可归纳如下：

1）活动的规划：(1)艺术活动却时必须针对个别差异，考虑过动儿个人的能力、症状之外，其“兴趣”亦是重点，方能吸引其参与度，并加强其注意力的持续性。(2)团体辅导形式、有助于过动儿社会互动的形式。但是小组成员互动的时间，则宜先以五~十分钟为基准，再视其互动反应有所增减。

2）适用的媒材：(1)硬质性的媒材易于控制，较适合过动儿。(2).贴画之拼图式特质，要求孩子小心地素材黏贴于有界限的背景上。(3)感觉游戏媒材，包括：触觉(如布料、皮毛、砂纸、壳物和豆类)、嗅觉(如：牙膏、熟悉的食勿、香皂……等)、听觉(电子琴和录音带的不同声音和曲调)。(4)最好每次只呈现一种刺激，避免诱发分心反应。

3）不适用的媒材：(1)流质的媒体。因为过动儿无“界限”(boundary)的原始冲动，常有把沉溺于流质半流质性(如黏土)媒材的需求，呈现在退化(regressive)阶段游走的现象。(2)利用触觉或强调肢体大动作(如锤、打) 活动，易强化过动儿的行动化的倾向，如：粘土与炭笔画，易其诱发攻击行为。

洪俪瑜(1998)则建议对冲动儿童实施放松训练如听一段音乐或静坐，使情绪放松。

综合来说，身心取向的介入的路径是：藉由不同媒材与活动设计的层次，有的以调节过动儿的感觉动作能力为主或作为起点，再渐次促进其自我观念与社会互动。因此介入的效益与层面，短时期虽在局部行为特性上可见其立即效益，但仍需要长时期的介入，才能对发挥全面适应行为与观念发生影响。另外，媒材、种类的适用性，教学刺激的呈现方式(是否有其他人的引导刺激、主要刺激的单纯性等，均宜加以考量。

（三）行为治疗

Barkley (1990) 指出，行为技术对ADHD儿童的行为辅导甚具效用。为治疗其基本原理为操作与安排环境刺激，以引发个案产生预期的行为，也是透过功能性分析，针对个别差异性对后效增强效果加以监控。

1、功能性分析

功能性分析包含以下基本步骤：1.S (stimulus) 刺激：亦即前因、问题情境的初步分析。2. O ( organism ) 有机体：即生物条件，包括：动机分析( 诱因条件与嫌恶条件）、发展分析(生物变化与行为变化对特定问题的影响)。3.R(response) 反应：亦即可观察的行为、C (consequence) 后果。4.K (contingency)后效作用：指根据儿童行为的表现来决定给予积极或消极的行为后果的技术。

藉由功能性分析，可明确地观察行为发生的条件，再进一步运用适切的行为改变策略技术和后效作用管理（contingency management），可较有效能地来协助儿童养成适当行为，诸如：专注工作、完成工作、顺从行为、冲动控制力和良好的社会行为等；而减少儿童的偏差行为，诸如减少过动、中断工作、和攻击行为等。

2、行为先前刺激的控制

Barkley于1992年提出[颜色标记](color sign)的设计，让儿童透过提示，可以了解环境的要求，然后表现适合的行为。例如：用红色表示保持安静需举手才能发言，绿色表示可以自由说话，黄色需小声说话，并布置于教室前黑板或明显的地点，以对过动儿童发挥事前提示与引导的功能(洪俪瑜，1998a)。

循此原则，针对过动儿童的特性及对环境中诱发刺激的控制教师及家长，应致力改善物理设施，并呈现突显的教学刺激；注意面积大小适当工作区，避免因环境的空旷而分心，建立作息规律性，以为儿童建立一个规律、结构化、适配性的的学习与生活情境( 陈长益，1987a；1987b；杨坤堂，1986；1999)。

3、行为结果的后效增强

对于儿童行为后果管理法策略，因提供的增强物的类别 (分为正、负增强物) 及给予方式 (分为给予、撤销)之不同，可区分为四类 (洪俪瑜，1998a；1998b；陈荣华，1986；杨坤堂，1986；1999)：

1）积极增强：对于儿童良好的行为表现，给予正增强物(儿童喜欢的事物)。如：在班级中运用代币制 (Token Economies)、积分板、或颜色板，按儿童良好的学习行为表现的频度或次数，给予对等的代币、积分或等级的颜色图案等，以作为奖励或更换奖品的依据，激励儿童能持续表现专心行为。

2）暂时隔离(Time out)：对于儿童不当的行为表现，以撤销正增强物的方式来抑止，常见的隔离方式剥夺是剥夺权力、自由、或参与活动的机会，让儿童暂停他喜欢的情境或活动，例如：对表现干扰同学行为儿童，要求他离开座位或现场，到教室中预定的隔离位置。例如：儿童表现抢话不举手发言的行为，是希望获得教师的注意，教师可以忽略不注意他的方式来因应，称为消弱 (extinction)，也是类似原理的应用。

3）惩罚：对于不当行为表现，给予负增强物(儿童不喜欢的事物)来作为抑止，常见惩罚有体罚、责备与反应代价等。如：儿童不专心写作业或未携带学用品，即扣除儿童原有的代币若干枚，称为 [反应代价] (Response cost) 策略，是一种较缓和的惩罚方式。

4）消极增强：对于儿童不当行为的减少，撤销负增强物来处理。一般是让儿童免除先前的限制、免除责任或给予自由。如：因干扰行为被隔离的儿童，因能够安静地配合，即可回到原来座位上。

4、功能性分析与行为顺序型态

国内学者透过对自然情境的观察，采用行为序列分析(sequential analysis)，找出注意缺陷过动儿童常出现的行为顺序型态；进而据以编写为认知行为治疗的角色扮演脚本，促使具有易学、易类化使用及有趣味等特性。最后，将事件样本做统计分析，发现有注意缺陷分类型与混合分类型，且探讨组型与观察情境对目标行为出现率的影响 (黄惠玲，1996；1997；1998)。

5、正向行为的逐步养成

有的研究透过上课及下课情境的观察的方法，研究结果发现：ADHD孩童仍有着正向社交的能力，但由于一般人容易忽略其正向社交能力而着眼于不适当的行为上，而减弱正向行为；故建议老师、父母着眼于增强ADHD孩童的正向行为上，以减缓其不当行为(林幼青，1995)。

与正向行为的建立有关行为治疗原理的是行为塑造 (shaping)策略，强调对于儿童行为的要求、或学习的目标的规划、或教材难易度的呈现，应该考量儿童现阶段的表现程度，然后区分段性目标，由易而难逐步引导。例如：对于经常儿童不专心写作业或未携带学用品，为鼓励其专心作业的行为，可订定适当的增强标准，如：每次作业完成均给予一枚代币作为奖励，经几次儿童能完成后，再提高增强标准，如能完成并达到优等的评等，再给予奖励。

综合前述取向的研究结论，学者多建议对过动儿诊断准则与治疗计划，应考虑到ADHD疾患的异质性，并进行功能性分析，着重症状的背后形成的原因，并针对不同的行为问题组型与因素的控制，来拟定治疗计划。并多着眼于增强ADHD孩童的正向行为上，以减缓其不当行为。

（四）认知行为治疗成为主流

1、自我调整策略

认知行为治疗对ADHD儿童最常用实施的是自我控制训练。主要教导儿童透过内在语言控制自己的行为，最重要的技术是对自我对话（self-vocalization）。透过对自我对话的技术，引导自己的行为，而达到自我控制、自我调整（self-regulation）的目的。例举三种冲动儿童自我引导策略的实施步骤如下：

1）口语脚注(oral footnote）策略：当教学者交付工作或作业时，儿童复诵工作有关的关键词词，促使有效的连结声音与口语两种感官路径 (Jordan，1992）。如：当老师要求书写生字两遍，儿童须复诵：“写生字两遍”。

2）学习适应行为 (on-task) 的自我引导： 其基本步骤包含如下：(1)教儿童认识学习活动（或工作）的性质和要求并形成问句。如：“现在课堂上要做什么？”(2)回答问题，如：“现在在上数学课”(3)以适当的语句引导自己进行的活动或工作，如“我要专心听老师解说！”(4)对自己的良好表现加以增强，如：“我刚刚很专心，嗯！ 好棒！”。

3）四项提示词程序法：系一种自我引导指令，通常应用于冲动或过动行为的抑制与自我调整。其基本步骤为“停、听、看、想”，实施步骤为：(1)停——注意到问题发生了，暂停正在进行的活动。如：儿童觉察：“我又不专心了！” ( 2)听、看——观察四周环境或自我检查，了解发生什么问题。如：儿童观察发现：“是我的铅笔掉了！” ( 3)想——寻求解决的办法。如：儿童思考：“有哪些解决方法？哪一种方法最好? ”、“我可以把笔检起来”、“或是我还有铅笔，等一下再检地上的，先专心听老师上课”、“嗯！后面的方法比较好。不会干扰同学，我也可以专心，就这么做好了” 。

2、认知治疗与行为学派自我管理策略的综合运用

行为学派的发展，目前已由过去的外在导向，趋向个人内在导向的自我管理(self-management) 策略的训练。自我管理、自我教导步骤有多所共通性，教师有系统地教授以下步骤：自我记录，自我评量，自我增强，自我教导，并且明确的示范，并要给过动儿学生足够的练习(王明雯、林坤灿，1993；施静懿，1997)。

自我管理步骤与前述自我教导的训练步骤类似，再加上自我记录，自我评量等步骤。一般教师可先设计固定时距的观察表格，让儿童进行自我观察(自我记录)，并加以评定表现的情形(自我评量)。如：设计每五钟观察一次的方格纪录， 教师每五分钟提醒儿童自评一次该时段的表现，勾选“专心”或“不专心”，或是以画“0”或“X”表示。在自我纪录训练初期，外在提示刺激的呈现势必要的辅助措施，除了教师定时的提醒外，也可使用录音带及鸣叫器，以固定时间呈现提示的刺激 (洪俪瑜，1998a)。

在认知行为训练的过程中，可配合运用行为治疗的积极增强策略，以达更好的效果。如: 自我管理的自我增强步骤，除了儿童的内在自我激励外，也可以是儿童的发展情形，对于幼龄儿童，可以与儿童共同讨论表现标准及增强方式，必要时先实施物质或活动性增强等，再渐次引导至自发性、内语的自我激励(王明雯、林坤灿，1993)。

（五）社会学习课程与训练

1、社会技能课程

儿童社会技能训练以改善教室行为和交朋友能力训练为主要课程 (杨坤堂，1999；Anderson，1997)。课程内容例举如下：

Walker(1983)的社会技能课程包括：班级技能，如听老师讲课，遵照老师指示尽力去做事，遵守教室规则；基本互动技能；与人相处的技能；交朋友；应对技能。

日常生活社会技能课程，包括：会话与建立友谊的技能、与人相处的技能、解决问题的技能。相关课程训练，还有松弛训练、情绪管理、沟通技能训练等课程。

教学方法诸如有：直接教导(direct instruction)、角色扮演、演剧、讨论、说故事、提示、示范、演练、同伴管理法、自我教导法和增强、及结构式教学法等。结构式教学其实施步骤是：角色扮演→回馈→训练的迁移，而每一步骤均由示范； 演练与增强的过程，直到儿童养成社会技能或行为模式。

2、同伴互动学习

指运用过动儿学习同伴的影响力，从与同伴社会互动与合作学习等经验, 学习适切的人际行为，包括以下几种方式(杨坤堂，1999；Anderson，1997)：

1）伙伴制度：对伙伴能给新来的儿童一种受欢迎的感觉，同时也可以给扮演助人角色的儿童必须的责任。

2）同伴模范或示范：经由模仿其正常的同伴所示范的正确的行为而改善。

3）同伴增强：让其他的同奖赏其适当行为。

4）同伴忽视：让同伴忽视儿童的不适当的行为，以促成其不适当的行为的减少。

5）积极同伴文化：经由同伴团体的互动而建立积极的次级文化。

6）合作学习：一种在教师的协助下，经由同伴互动的学习过程，一起工作，彼此协助，完成个人与团体的学习目标。

（六）建构支持性、结构化的学习情境

呼应于对家庭、学校环境的冲击与不良互动关系又强化其适应障碍恶性循环等现象，对于过动儿及社会环境的介入及支持，亟值重视。归纳学者的意见，帮助过动儿， 应注意以下的教育原则与策略 (宋维村、刘可屏，1981；徐志成，1983；陈映雪，1999；陈长益, 1987；1987b；杨坤堂，1986；1999；郭志通，1997；罗秋怡，1996；董媛卿，1983；Carbone, 2001），并根据过动行为主要的特性之处理原则整理如表2-2-1。

表2-2-1 儿童分心过动行为的处理原则

1）父母及教师应了解过动儿的行为，接受事实，调整期望，增加亲师及父母的挫折忍受度。

2）建立一个积极正向和鼓励的环境，为过动儿创造可能成功的机会。

建立良好的亲子、师生关系与人际关系，有效的沟通：彼此接纳、倾听、仔细发现过动儿的优点，帮助他们适当的发挥潜能。

3）订定简明易行的班级管理规则或管教，并彻底执行：如订定教室规则、违反规则的处理方法，并落实规则的一致性。配合使用行为改变技术，适当的增强，善于鼓励，避免体罚，给予温和和肯定的行为训练，有系统地安排训练以增进过动儿的顺从行为，及促进注意力。

4）规律、结构化、适配性的的学习情境：

(1) 改善物理设施，突显的教学刺激。课桌上的教材教具愈少愈好，减少额外的视觉、听觉刺激。

(2) 规律化的环境：视学生分心程度而定出规律化所需的程度，产生安全的凭借，促进学习。诸如：避免带他到太正式或严肃的场合，使他先从小场合适应做起。

(3) 亲近感原则：较小的工作区，避免因环境的空旷而分心。

(4) 结构化教室环境与作息：告知及维持教室常规与作息，并实施高度指导性的管理。如在家中也要安排规律的居家生活，定时作息，以培养其规律性。

(5) 对于环境、作息变动的准备：临时改变每日惯例活动时，教师要事前跟儿童详细说明，以预先给予清楚明确的期望，但是不要太早预告，以免引起儿童焦虑与疑惑。

5）有效能的教学与学习历程

(1) 确定学习前的进入准备状态：学习或课程开始之前，要先让学生专心。

(2) 教学时简明有效的口语表达：教师说话时注意长度、用句，以达成有效的沟通。必要时教师可经由扩音系统对儿童传达指令。

(3) 善用教材教法、鲜明的教学刺激，趋近性控制法：师生均要穿朴素的衣服，以文字及图画配合教学活动,使学生注意力集中于教学内容，并运用生动具趣味性的活动以引发学习兴趣。慎选听觉训练教材，不宜有背景音乐、故事或语言，只有明确节奏的录音带或唱片。

(4) 给予提示：随时提醒学生，该做的工作。必要时，坐在儿童的背后，适时用手碰触儿童，加以提示，以协助其有效学习；或是采用录音带指令训练法，以定时器设定做功课的时间。

(5) 安排适当的体能活动或课程，但宜注意不宜过度：因过动儿在精疲力竭时更不会控制自己，过动行为反而变本加厉；过分刺激的活动，会使过动行为愈发不可控制。

（七）结语

综合前述过动儿的治疗或训练有以下特色及趋势：重视 以生物-心理(行为)-社会模式作为介入系统，鼓励多元的混合治疗模式 (multimodal therapies) 的应用，兼顾生理因素控制、适切行为的建立、正向支持环境与之建构。诸如：药物结合行为治疗、或药物结合认知行为策略的模式，以兼顾生理因素的控制与适切行为模式的建立，达成较佳的治疗效果。对于过动儿的教育训练方面，有以下重点与特色：行为治疗、认知行为治疗成为主流、透过直接教导或同伴的资源实施社会学习课程与训练、以及教导家长及教师对过动儿有正确的认识，如此综合教育与心理理论的发现与应用，以共同建构规律、结构化、适配性的学习及生活情境。（责编：孙雁）