区 县

单 位

姓 名

所任学科

从事德育工作经历

起止时间

工作单位

所任职务

证明人

                       学校盖章：

                        日   期 ：

备注：1.  填表对象：申报德育一、德育二学科的教师。

2．申报德育一学科，需填写累计满10年的德育工作经历（资历破格需满8年）；

3．申报德育二学科，需填写累计满5年的少先队工作经历。各初中、小学担任少先队中队辅导员需填写累计满8年的少先队工作经历。(责编:孙雁)